2021年8月31日下午，呼吸二科对一例股骨头置换术后合并肺栓塞的患者进行了疑难病例讨论。讨论由护士长付春香主持，邀请呼吸与危重症医学科曹文华副主任、护理部杨洪菊护士长、公丕欣护士长、CCU于晓燕护士长、关节外科李文华护士长、血管外科许桂华护士长以及ICU二区张静护士长共同参与指导。科室护理人员及部分实习同学参加了此次讨论。
患者郭某某，老年女性，住院诊断为右侧股骨头置换术后、肺栓塞、高血压、房颤。患者于2021年8月7日因右股骨转子间骨折收入关节一组行右股骨头置换术，8月21日患者气促，血氧饱和度80%，双肺上叶动脉部分分支栓塞，诊断“肺栓塞”转入呼吸二科治疗。辅助检查：BNP：5253pg/L；D-二聚体：5.95mg/L；心脏彩超：主动脉瓣反流、左室舒张功能不全、双侧下肢动脉内-中膜增厚并斑块形成；双房扩大、二尖瓣反流、肺动脉高压、房颤、双侧下肢软组织水肿；双下肢彩超：双侧小腿肌间静脉血流瘀滞；螺旋CT：肺气肿、双侧胸腔积液；肺动脉CTA：双肺上叶动脉部分分支栓塞。专家们针对肺栓塞的诊断及急救要点、血气分析相关解读、房颤的相关内容、VTE评分相关解读、髋关节置换术后健康指导等问题展开讨论。
曹文华主任向大家介绍了患者的主要治疗要点：针对双肺上叶动脉部分分支栓塞考虑肺栓的部位以及患者年龄，首选保守治疗，给予口服利伐沙班以及皮下注射低分子肝素钠抗凝治疗，同时应用利尿剂减轻患者下肢水肿，减轻心肺功能负担。
许桂华护士长主要针对肺栓塞溶栓治疗以及VTE评分相关解读给予答疑。指出肺栓塞患者溶栓治疗的要点以及术后注意事项。对于VTE评分再次详细向大家阐述要点，比如卧床的内科患者指完全卧床或1日大部分时间需要卧床仅下床解决生理需要，或者一次走路＜10m；同时指出病情变化随时评估也包括护理级别加重、卧床、呕吐、腹泻等发生病情变化时。
张静护士长针对患者的血气分析情况予以指导，该患者为呼吸性碱中毒，血气分析结果的判读，相应的氧疗方案等。
于晓燕护士长主要针对患者房颤相关问题予以答疑解惑。向大家详细讲解了患者房颤心电图的鉴别要点：p波消失，代之以大小不等、间隔不均匀的颤动波f波，频率可达350-600次/分等。同时指出对于该高龄患者房颤无法转复者应常规应用美托洛尔等药物降低心率。同时提醒大家要关注应用肝素后注意72小时肝素诱导血小板减少症的发生，积极关注患者血常规等相关检查。
李文华护士长主要针对髋关节置换术后健康指导给予分享答疑：防脱位、防止患侧肢体内收内旋，不交叉腿和踝关节，不坐矮凳子，如厕使用加高座便器，使膝关节低于髋部，卧位时可以在双腿之间放一个垫枕，使关节固定保持在适当位置，并给予现场示范演示。同时在术后康复中遵循个体化、渐进性、全面性三个原则，降低术后并发症。
最后护理部杨老师和公老师给予总结发言：杨洪菊护士长指出对于肺栓塞患者一定要引起重视。对于各项护理宣教要做好记录，书写规范严谨，体现我们的精细化护理目标。公丕欣护士长与曹主任再次探讨了医护联合关注下VTE评分以及处理的相关问题，再次指出跟进出院患者的VTE宣教以及指导的相关工作；同时对于心功能不全的患者要关注出入量的记录，尤其老年患者注意关注有无尿潴留，必要时可以遵医嘱应用利尿剂等。
老年患者，股骨颈骨折后卧床，发生肺栓塞加重了病情复杂性，家属也很急躁。通过讨论，护士掌握了对老年患者加强VTE评估及预防措施落实的重要性，对急性肺栓塞的甄别及治疗原则有了更深的了解，对并发房颤、股骨颈术后护理康复要点等知识进一步熟悉，提高了护理业务水平，以更好服务于患者，促进患者的早日康复。
